従業員が入院した!保険、賃金、見舞金はどうする?

執筆: 『人事労務の基礎知識』編集部

従業員が怪我や病気で入院することになった場合、社会保険関係の手続きは何をすればいいのか、欠勤する間の給与はどうするのか、見舞金はいくら支給すればいいのかなど、会社として様々なことを考えなくてはなりませんよね。これらのことは、その入院の理由となった怪我や病気が、業務・通勤によるものなのか業務外のものなのかによって変わってきます。それでは、ひとつずつ見ていきましょう。

見舞金の相場

 従業員が入院した場合に支給する見舞金は、どう考えればよいのでしょうか。規則として、役職階級別に定めている会社もありますし、一律で定めている会社もあります。また、従業員有志で「カンパ」を募って見舞金を捻出しているケースも見受けられます。規則として定めている場合の相場は、「企業実務オンライン」の調査結果がネットに公開されているので、参考になるかと思います。

“傷病見舞金の支給実態は企業によってバラつきがあります。最も多いのが「欠勤・入院の日数に関係なく一律で1回支給」とする企業で、約60%を占めています。あとは欠勤・入院の日数に応じて支給額を変えるケース、および欠勤・入院が長期に及んだ場合に再度見舞金を支給するケースです。

傷病見舞金が支給される、欠勤・入院の「最低基準日数」は、当然ながら業務上傷病のほうが期間は短くなっています。最も多かったのが業務上傷病で「欠勤7日」、業務外では「欠勤30日・31日(1か月)」でした。ただし、この基準日数については企業による違いも大きいようです。相場を判断すると、業務上傷病の場合「一律定額支給」は 1万~2万円、期間に応じて決めるときは「欠勤・入院7~14日」で 1万円、「同30日」で 3万円 が目安となりそうです。業務外傷病の場合はその50~80% 程度でしょう。”

(引用元:企業実務オンライン

怪我や病気が業務・通勤によるものであった場合

 入院の理由となった怪我や病気が業務による場合(業務災害)や、通勤による場合(通勤災害)には労災保険が適用されます。例えば仕事中に職場の階段で転んで怪我をした場合や、自宅から職場まで自転車で通勤中、交通事故に遭って怪我をした場合などがこれにあたります。このような場合、以下の5つような労災保険の給付が受けられます。

1 療養(補償)給付

●現物給付と現金給付がある

 労災保険が適用される場合、怪我や病気に対する治療費、入院費、移送費など療養のため通常必要とされるものは全て労災保険から給付されることになります。給付の仕方には二通りあり、受診した医療機関により異なります。

①療養の給付(現物給付)

労災指定病院や、指定医療機関・薬局等(以下指定医療機関等と呼びます)で受診した場合は、無料で治療や薬剤の支給等を受けられます。

②療養の費用の支給(現金給付)

 近くに指定医療機関等がない場合などに、指定医療機関等でない医療機関を利用した場合は、現物給付は受けられませんが、後日その費用が支給されます。

●いつまで受けられるの?

 怪我や病気が治癒するまで受けることができます。この場合の治癒とは、その怪我や病気が完全になくなるということを意味するのではなく、症状が安定しこれ以上は良くならないという状態のことを差します。

●申請書類は4通り

 まず、怪我や病気の理由が、業務なのか、通勤なのかを確認します。業務であれば「療養補償給付」になりますし、通勤であれば「療養給付」になります。

また、受診した病院が指定医療機関等=療養の給付なのか、指定医療機関等以外=療養の費用支給なのかも確認しましょう。

●指定医療機関等で受診した場合(指定医療機関等に提出)

・業務災害→療養補償給付たる療養の給付申請書(様式第5号様式)

・通勤災害→療養給付たる療養の給付申請書(様式第16号の3)

●指定医療機関等でない病院で受診した場合(所轄労働基準監督署に提出)

・業務災害→療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号)

・通勤災害→療養給付たる療養の費用請求書(様式第16号の5)

2 休業(補償)給付/休業特別支給金

●労災事故が原因で休業する場合の所得を補償

 業務・通勤が原因の怪我、病気のため働けなくなり、賃金を受けられなくなった場合、その第4日目から支給されます。業務災害の場合は休業補償給付、通勤災害の場合は休業給付になります。業務災害の場合、第1~3日目については、事業主が休業補償として平均賃金の60%を支払う必要があります。

●支給される金額は?

 支給金額は以下の通りです。「給付基礎日額」とは、労災事故が発生した日や、医師の病気の診断が確定した日の直前の賃金締切日の直前3ヶ月の賃金の総額(ボーナスや臨時に支払われる賃金は除く)をその期間の歴日数で割った1日当たりの金額です。

  • 休業(補償)給付=給付基礎日額×60%×休業日数
  • 休業特別支給金=給付基礎日額×20%×休業日数

●申請書類は2通り

 申請書は、業務災害か通勤災害かによって分かれます。様式1枚で、休業(

補償)給付と休業特別支給金の申請を同時に行うことができます。以下のいずれかを所轄労働基準監督署に提出しましょう。

  • 業務災害→「休業補償給付支給申請書」(様式第8号)
  • 通勤災害→「休業給付支給申請書」(様式第16号の6)

3 傷病(補償)年金

●療養が長引いた時にもらえる

業務や通勤が原因となった怪我や病気の療養開始後1年6か月を経過した時に、以下の要件に該当するときに支給されます。

  • その怪我または病気が治っていないこと。
  • その怪我または病気による障害の程度が傷病等級表の傷病等級に該当すること。
傷病等級 給付の内容 障害の状態
第1級 当該障害の状態が継続している期間1年につき給付基礎日額の313日分 神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に介護を要するもの 胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に介護を要するもの 両眼が失明しているもの そしゃく及び言語の機能を廃しているもの 両上肢をひじ関節以上で失ったもの 両上肢の用を全廃しているもの 両下肢を膝関節以上で失ったもの 両下肢の用を全廃しているもの 前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
第2級 同277日分 神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、随時介護を要するもの 胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、随時介護を要するもの 両眼の視力が0.02以下になっているもの 両上肢を腕関節以上で失ったもの 両下肢を足関節以上で失ったもの 前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
第3級 同245日分 神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの 胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの 一眼が失明し、他眼の視力が0.06以下になっているもの そしゃく又は言語の機能を廃しているもの 両手の手指の全部を失ったもの 第1号及び第2号に定めるもののほか、常に労務に服することができないものその他前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの

(引用元:傷病(補償)年金について-厚生労働省)

 

備 考

  • 視力の測定は、万国式試視力表による。屈折異常のあるものについては矯正視力について測定する。
  • 手指を失ったものとは、母指は指関節、その他の手指は第1指関節以上を失ったものをいう。

●支給される金額は?

 傷病補償年金、傷病特別支給金、傷病特別年金の3つがあり、支給金額は傷病等級により異なります。

傷病等級 傷病補償年金 傷病特別支給金 傷病特別年金
第1級 給付基礎日額の313日分 114万円 算定基礎日額の313日分
第2級 給付基礎日額の277日分 107万円 算定基礎日額の277日分
第3級 給付基礎日額の245日分 100万円 算定基礎日額の245日分

(引用元:傷病(補償)年金について-厚生労働省)

●申請書類は?

 傷病(補償)年金の支給決定については、労働基準監督署長の職権で行われるので請求手続きは必要ありません。しかし、療養を開始後1年6ヶ月を経過しても傷病が治っていない時は、その後1ヶ月以内に「傷病の状態等に関する届」(様式第16号の2)を所轄労働基準監督署に提出しなければなりません。また、療養開始後1年6ヶ月を経過しても傷病(補償)年金の支給要件を満たしていない場合、毎年1月分の休業(補償)給付を支給申請する際、「傷病の状態等に関する報告書」(様式第16号の11)を併せて提出しなければなりません。

4 障害(補償)給付

●支給要件は?

業務または通勤が原因となった怪我や病気のために、体に一定の障害が残り、その障害が障害等級表に掲げる障害等級に該当するときに支給されます。業務災害の場合は障害補償給付、通勤災害の場合は障害給付になります。

障害等級は障害の程度に応じて第1級から第14級までがあり、給付の仕方も異なります。

  • 第1級から第7級・・・障害(補償)年金、障害特別支給金、障害特別年金

②第8級から第14級・・・障害(補償)一時金、障害特別支給金、障害特別一時金

●支給金額は?

 支給金額は、障害等級に応じて以下の通りとなっています。

障害等級 障害(補償)給付 特別支給金の額 障害特別年金算定基礎日額
  障害(補償)年金給付基礎日額     
第1級 313日分 342万円 313日分
第2級 277日分 320万円 277日分
第3級 245日分 300万円 245日分
第4級 213日分 264万円 213日分
第5級 184日分 225万円 184日分
第6級 156日分 192万円 156日分
第7級 131日分 159万円 131日分
  障害(補償)一時金給付基礎日額   障害特別一時金算定基礎日額
第8級 503日分 65万円 503日分
第9級 391日分 50万円 391日分
第10級 302日分 39万円 302日分
第11級 223日分 29万円 223日分
第12級 156日分 20万円 156日分
第13級 101日分 14万円 101日分
第14級 56日分 8万円 56日分

(引用元:労災保険 障害(補償)給付の請求手続き-厚生労働省)

●年金の支給期間は?

 支給要件に該当することとなった月の翌月から支給要件に該当する間支給され、毎年2,4,6,8,10,12月にそれぞれ前2ヶ月分が支払われます。

●申請書類は?

 以下のいずれかを、所轄労働基準監督署に提出することになります。

①業務災害・・・障害(補償)給付支給請求書(様式第10号)

②通勤災害・・・障害給付支給請求書(第16号の7)

●年金は状況に応じて一時金でも受け取れる

①障害(補償)年金前払一時金・・・障害(補償)年金を受給することになった場合には、一回だけ年金の前払いを受けることができます。

②障害(補償)年金差額一時金・・・障害(補償)年金の受給者が亡くなった場合、既に支給された年金額と前払い金の合計額が、等級ごとに定められたある一定の金額に満たない場合に、遺族の方がその差額を受給することができます。

5 遺族(補償)給付

●従業員が亡くなった際に遺族が受け取れる

業務または通勤が原因となった怪我や病気のために従業員の方が亡くなった場合に支給されます。業務災害の場合は遺族補償給付、通勤災害の場合は遺族給付となります。また、葬祭を行った遺族に対し、葬祭料(業務災害)または葬祭給付(通勤災害)が支給されます。受給する権利があるのは、被災従業員が亡くなった時にその収入によって生計を維持されていた配偶者、子、父母、孫、兄弟姉妹です。妻以外の遺族については、被災労働者の死亡当時に一定の高齢であるか年少であるか、あるいは一定の障害状態にある必要があります。

●支給金額は?

 遺族数に応じて遺族(補償)年金、遺族特別支給金(一時金)、遺族特別年金が支給されます。

遺族の数 年金額 遺族特別支給金 遺族特別年金
1人 給付基礎日額の153日分
ただし、その遺族が55歳以上の妻又は一定の障害の状態にある妻の場合は給付基礎日額の175日分
300万円 算定基礎日額の153日分
ただし、その遺族が55歳以上又は一定の障害の状態にある妻(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった方を含みます。)
の場合は算定基礎日額の175日分
算定基礎日額の153日分ただし、その遺族が55歳以上又は一定の障害の状態にある妻(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった方を含みます。)の場合は算定基礎日額の175日分
2人 給付基礎日額の201日分  300万円 算定基礎日額の201日分 算定基礎日額の201日分
3人 給付基礎日額の223日分  300万円 算定基礎日額の223日分 算定基礎日額の223日分
4人以上 給付基礎日額の245日分  300万円 算定基礎日額の245日分 算定基礎日額の245日分

(引用元:請求の手続き-厚生労働省)

●年金の支給期間は?

 遺族(補償)年金は、支給要件に該当することとなった月の翌月分から支給され、毎年2,4,6,8,10、12月に前2ヶ月分が支給されます。

  • 年金の申請書類は?

以下のいずれかの書類を所轄労働基準監督署に提出してください。特別支給金の請求も原則同じ様式で同時に行います。

    • 業務災害・・・遺族補償年金支給申請書(第12号)
    • 通勤災害・・・遺族年金支給申請書(第16号の8)

●遺族(補償)年金をもらえる人がいない時は

 以下の場合には、遺族(補償)一時金が支給されます。

  • 遺族(補償)年金を受給できる人がいない場合

②遺族(補償)年金の受給権者が全員失権した時、今まで支給された遺族(補償)年金と遺族(補償)年金前払一時金の合計額が給付基礎日額の1000日分に満たない場合

<受給権者>

・配偶者

・労働者の死亡当時その収入によって生計を維持していた子、父母、孫、祖父母

・その他の子、父母、孫、祖父母

・兄弟姉妹

<給付金額>

①の場合

遺族(補償)一時金 遺族特別支給金 遺族特別一時金
給付基礎日額の1,000日分 300万円 算定基礎日額の1,000日分

②の場合

遺族(補償)一時金 遺族特別支給金 遺族特別一時金
給付基礎日額の1,000日分から、既に支給された遺族(補償)年金等の合計額を引いた額 算定基礎日額の1,000日分から、既に支給された遺族特別年金の合計額を差し引いた額

(引用元:労災保険 遺族(補償)給付葬祭料(葬祭給付)の請求手続-厚生労働省)

●申請書類は?

以下のいずれかの書類を、所轄労働基準監督署に提出してください。特別支給金の請求も兼ねます。

・業務災害・・・「遺族補償一時金支給請求書」(様式第15号)

・通勤災害・・・「遺族一時金支給請求書」(様式第16号の9)

怪我や病気が業務・通勤以外によるものだった場合

 怪我や病気が労災保険の適用を受けない場合は、健康保険が適用されます。その場合、療養費は自己負担が原則3割となりますが、以下のような給付を受けることができます。

1 傷病手当金

●業務外の怪我や病気で休業する際の生活保障

業務外の怪我や病気のために仕事を休み、十分な賃金が得られない場合の労働者とその家族の生活を保障するための給付です。傷病手当金を受給するためには、以下の3つの要件全てを満たす必要があります。

  • 業務外の怪我や病気の療養のために休業していること
  • 仕事に就くことができないこと
  • 連続する3日間を含み4日間以上仕事に就けなかったこと(有給休暇、土日・祝日などの公休日も含む。給与の支払いの有無は問わない。)
  • 休業した期間について給与の支払いがないこと(給与の支払いがあっても、傷病手当金の金額を下回る場合にはその差額が支給される)。

●いつまでもらえるの?

 支給を開始した日から最長で1年6ヶ月です。途中で復帰した期間があったとしても、その期間も1年6ヶ月の中に含まれます。

●支給金額は?

1日当たりの金額は以下の式で計算されます。

{支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額}÷30

×2/3

●申請書類は?

「健康保険傷病手当金支給申請書」に、事業主と医師の証明を受けた上で、健康保険証に記載されている協会けんぽ都道府県支部に提出してください。

2 高額療養費

(1)医療費の自己負担額が高額になっても安心

同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が後で払い戻される制度です。70歳未満で、事前に医療費が高額になることが分かっている場合には、「限度額適用認定証」を提示すれば、自己負担限度額以上を窓口で支払う必要がなくなるため便利です。

医療費の1ヶ月の自己負担限度額が所得に応じて以下の通り決まっており、それを超える金額を窓口で支払った場合、その差額が支給されます。医療費は世帯(被保険者と被扶養者)で合算が可能です。

<対象となる医療費>

〇70歳未満

支払った医療費の自己負担額を月・受診者・医療機関・医科または歯科・入院または通院(調剤薬局で支払った医療費は処方箋を発行した病院に含む)で分類して合計した結果、21,000円以上のものが対象となります。

〇70~74歳

全て対象となります

<自己負担限度額>

〇70歳未満

~平成26年12月診療分

所得区分 自己負担限度額 多数該当
①区分A(標準報酬月額53万円以上) 150,000円+(総医療費-500,000円)×1% 83,400円
②区分B(区分Aおよび区分C以外) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
③区分C(低所得者)(被保険者が市区町村民税の非課税者等) 35,400円 24,600円

(引用元:全国健康保険協会)

※「区分A」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分A」の該当となります。

平成27年1月診療分~

所得区分 自己負担限度額 多数該当
①区分ア(標準報酬月額83万円以上)(報酬月額81万円以上) 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ(標準報酬月額53万~79万円)(報酬月額51万5千円以上~81万円未満) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ(標準報酬月額28万~50万円)(報酬月額27万円以上~51万5千円未満) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ(標準報酬月額26万円以下)(報酬月額27万円未満) 57,600円 44,400円
⑤区分オ(低所得者)(被保険者が市区町村民税の非課税者等) 35,400円 24,600円

(引用元:全国健康保険協会)

※「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

〇70歳以上75歳未満

被保険者の所得区分
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
12,000円 44,400円
③低所得者
Ⅱ(※1)
8,000円
24,600円
Ⅰ(※2) 15,000円

(引用元:全国健康保険協会)

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

※現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

●申請書類は?

「健康保険高額療養費支給申請書」に対象となる医療費を記入し、健康保険証に記載されている協会けんぽ都道府県支部に提出してください。

まとめ

まず、怪我や病気の原因が業務・通勤か業務外かによって対応が変わってくるため、よく確認しましょう。

従業員が入院した場合に、会社として支給する見舞金を、相場と照らし合わせて社内規定等で決めておきましょう。

業務・通勤の場合であれば労災保険が適用されるため、療養(補償)給付で医療費が無料になります。また、4日以上休業する場合には、休業(補償)給付の受給も可能です。なかなか怪我や病気が治らなかったり、障害が残ってしまった場合には傷病(補償)年金、障害(補償)給付の対象になります。また、亡くなってしまった場合には遺族(補償)給付が遺族の方に支給されます。給付は、本人が指定した口座に直接振込まれます。

業務外の場合であれば、健康保険が適用されます。連続する3日以上休業する場合には、4日目から傷病手当金で所得補償が受けられます。医療費が高額になってしまった場合でも、高額療養費の支給申請を行うことで、自己負担限度額以上支払った部分については還付されます。あらかじめ高額になることが分かっている場合は、「限度額適用認定証」を申請しておくと便利でしょう。

このような事態に備え、日頃から手続きの内容について確認しておきましょう。

Profile

『人事労務の基礎知識』編集部
『人事労務の基礎知識』編集部
株式会社BEC内で、Gozal(ゴザル)の編集制作を担当する部門です。社会保険労務士/弁護士/税理士などの専門家執筆陣とともに、中小企業の労務・給与計算担当の方が実務上感じる不安を払拭できるよう、情報発信しています。「こんな記事を読みたい!」とTwitterやFacebookでメッセージいただければ、可能な限り執筆いたします。