従業員が入院した！保険、賃金、見舞金はどうする？

従業員が怪我や病気で入院することになった場合、社会保険関係の手続きは何をすればいいのか、欠勤する間の給与はどうするのか、見舞金はいくら支給すればいいのかなど、会社として様々なことを考えなくてはなりませんよね。これらのことは、その入院の理由となった怪我や病気が、業務・通勤によるものなのか業務外のものなのかによって変わってきます。それでは、ひとつずつ見ていきましょう。

見舞金の相場

　従業員が入院した場合に支給する見舞金は、どう考えればよいのでしょうか。規則として、役職階級別に定めている会社もありますし、一律で定めている会社もあります。また、従業員有志で「カンパ」を募って見舞金を捻出しているケースも見受けられます。規則として定めている場合の相場は、「企業実務オンライン」の調査結果がネットに公開されているので、参考になるかと思います。

“傷病見舞金の支給実態は企業によってバラつきがあります。最も多いのが「欠勤・入院の日数に関係なく一律で１回支給」とする企業で、約60％を占めています。あとは欠勤・入院の日数に応じて支給額を変えるケース、および欠勤・入院が長期に及んだ場合に再度見舞金を支給するケースです。

傷病見舞金が支給される、欠勤・入院の「最低基準日数」は、当然ながら業務上傷病のほうが期間は短くなっています。最も多かったのが業務上傷病で「欠勤７日」、業務外では「欠勤30日・31日（１か月）」でした。ただし、この基準日数については企業による違いも大きいようです。相場を判断すると、業務上傷病の場合「一律定額支給」は １万～２万円、期間に応じて決めるときは「欠勤・入院７～14日」で １万円、「同30日」で ３万円 が目安となりそうです。業務外傷病の場合はその50～80％ 程度でしょう。”

（引用元：企業実務オンライン）

怪我や病気が業務・通勤によるものであった場合

　入院の理由となった怪我や病気が業務による場合（業務災害）や、通勤による場合（通勤災害）には労災保険が適用されます。例えば仕事中に職場の階段で転んで怪我をした場合や、自宅から職場まで自転車で通勤中、交通事故に遭って怪我をした場合などがこれにあたります。このような場合、以下の5つような労災保険の給付が受けられます。

１　療養（補償）給付

●現物給付と現金給付がある

　労災保険が適用される場合、怪我や病気に対する治療費、入院費、移送費など療養のため通常必要とされるものは全て労災保険から給付されることになります。給付の仕方には二通りあり、受診した医療機関により異なります。

①療養の給付（現物給付）

労災指定病院や、指定医療機関・薬局等（以下指定医療機関等と呼びます）で受診した場合は、無料で治療や薬剤の支給等を受けられます。

②療養の費用の支給（現金給付）

　近くに指定医療機関等がない場合などに、指定医療機関等でない医療機関を利用した場合は、現物給付は受けられませんが、後日その費用が支給されます。

●いつまで受けられるの？

　怪我や病気が治癒するまで受けることができます。この場合の治癒とは、その怪我や病気が完全になくなるということを意味するのではなく、症状が安定しこれ以上は良くならないという状態のことを差します。

●申請書類は４通り

　まず、怪我や病気の理由が、業務なのか、通勤なのかを確認します。業務であれば「療養補償給付」になりますし、通勤であれば「療養給付」になります。

また、受診した病院が指定医療機関等＝療養の給付なのか、指定医療機関等以外＝療養の費用支給なのかも確認しましょう。

●指定医療機関等で受診した場合（指定医療機関等に提出）

・業務災害→療養補償給付たる療養の給付申請書（様式第５号様式）

・通勤災害→療養給付たる療養の給付申請書（様式第１６号の３）

●指定医療機関等でない病院で受診した場合（所轄労働基準監督署に提出）

・業務災害→療養補償給付たる療養の費用請求書（様式第７号）

・通勤災害→療養給付たる療養の費用請求書（様式第１６号の５）

２　休業（補償）給付/休業特別支給金

●労災事故が原因で休業する場合の所得を補償

　業務・通勤が原因の怪我、病気のため働けなくなり、賃金を受けられなくなった場合、その第４日目から支給されます。業務災害の場合は休業補償給付、通勤災害の場合は休業給付になります。業務災害の場合、第１～３日目については、事業主が休業補償として平均賃金の６０％を支払う必要があります。

●支給される金額は？

　支給金額は以下の通りです。「給付基礎日額」とは、労災事故が発生した日や、医師の病気の診断が確定した日の直前の賃金締切日の直前３ヶ月の賃金の総額（ボーナスや臨時に支払われる賃金は除く）をその期間の歴日数で割った１日当たりの金額です。

• 休業（補償）給付＝給付基礎日額×６０％×休業日数
• 休業特別支給金＝給付基礎日額×２０％×休業日数

●申請書類は2通り

　申請書は、業務災害か通勤災害かによって分かれます。様式1枚で、休業(

補償)給付と休業特別支給金の申請を同時に行うことができます。以下のいずれかを所轄労働基準監督署に提出しましょう。

• 業務災害→「休業補償給付支給申請書」（様式第8号）
• 通勤災害→「休業給付支給申請書」（様式第16号の6）

３　傷病（補償）年金

●療養が長引いた時にもらえる

業務や通勤が原因となった怪我や病気の療養開始後1年6か月を経過した時に、以下の要件に該当するときに支給されます。

• その怪我または病気が治っていないこと。
• その怪我または病気による障害の程度が傷病等級表の傷病等級に該当すること。

(引用元：傷病（補償）年金について-厚生労働省)

備　考

• 視力の測定は、万国式試視力表による。屈折異常のあるものについては矯正視力について測定する。
• 手指を失ったものとは、母指は指関節、その他の手指は第1指関節以上を失ったものをいう。

●支給される金額は？

　傷病補償年金、傷病特別支給金、傷病特別年金の３つがあり、支給金額は傷病等級により異なります。

(引用元：傷病（補償）年金について-厚生労働省)

●申請書類は？

　傷病（補償）年金の支給決定については、労働基準監督署長の職権で行われるので請求手続きは必要ありません。しかし、療養を開始後１年６ヶ月を経過しても傷病が治っていない時は、その後１ヶ月以内に「傷病の状態等に関する届」（様式第１６号の２）を所轄労働基準監督署に提出しなければなりません。また、療養開始後１年６ヶ月を経過しても傷病（補償）年金の支給要件を満たしていない場合、毎年１月分の休業（補償）給付を支給申請する際、「傷病の状態等に関する報告書」（様式第１６号の１１）を併せて提出しなければなりません。

４　障害（補償）給付

●支給要件は？

業務または通勤が原因となった怪我や病気のために、体に一定の障害が残り、その障害が障害等級表に掲げる障害等級に該当するときに支給されます。業務災害の場合は障害補償給付、通勤災害の場合は障害給付になります。

障害等級は障害の程度に応じて第1級から第１４級までがあり、給付の仕方も異なります。

• 第１級から第７級・・・障害（補償）年金、障害特別支給金、障害特別年金

②第８級から第１４級・・・障害（補償）一時金、障害特別支給金、障害特別一時金

●支給金額は？

　支給金額は、障害等級に応じて以下の通りとなっています。

(引用元：労災保険　障害（補償）給付の請求手続き-厚生労働省)

●年金の支給期間は？

　支給要件に該当することとなった月の翌月から支給要件に該当する間支給され、毎年２，４,６，８，１０，１２月にそれぞれ前２ヶ月分が支払われます。

●申請書類は？

　以下のいずれかを、所轄労働基準監督署に提出することになります。

①業務災害・・・障害（補償）給付支給請求書（様式第１０号）

②通勤災害・・・障害給付支給請求書（第１６号の７）

●年金は状況に応じて一時金でも受け取れる

①障害（補償）年金前払一時金・・・障害（補償）年金を受給することになった場合には、一回だけ年金の前払いを受けることができます。

②障害（補償）年金差額一時金・・・障害（補償）年金の受給者が亡くなった場合、既に支給された年金額と前払い金の合計額が、等級ごとに定められたある一定の金額に満たない場合に、遺族の方がその差額を受給することができます。

５　遺族（補償）給付

●従業員が亡くなった際に遺族が受け取れる

業務または通勤が原因となった怪我や病気のために従業員の方が亡くなった場合に支給されます。業務災害の場合は遺族補償給付、通勤災害の場合は遺族給付となります。また、葬祭を行った遺族に対し、葬祭料（業務災害）または葬祭給付（通勤災害）が支給されます。受給する権利があるのは、被災従業員が亡くなった時にその収入によって生計を維持されていた配偶者、子、父母、孫、兄弟姉妹です。妻以外の遺族については、被災労働者の死亡当時に一定の高齢であるか年少であるか、あるいは一定の障害状態にある必要があります。

●支給金額は？

　遺族数に応じて遺族（補償）年金、遺族特別支給金（一時金）、遺族特別年金が支給されます。

(引用元：請求の手続き-厚生労働省)

●年金の支給期間は？

　遺族（補償）年金は、支給要件に該当することとなった月の翌月分から支給され、毎年２，４，６，８，１０、１２月に前２ヶ月分が支給されます。

• 年金の申請書類は？

以下のいずれかの書類を所轄労働基準監督署に提出してください。特別支給金の請求も原則同じ様式で同時に行います。

• 業務災害・・・遺族補償年金支給申請書（第１２号）
• 通勤災害・・・遺族年金支給申請書（第１６号の８）

●遺族（補償）年金をもらえる人がいない時は

　以下の場合には、遺族（補償）一時金が支給されます。

• 遺族（補償）年金を受給できる人がいない場合

②遺族（補償）年金の受給権者が全員失権した時、今まで支給された遺族（補償）年金と遺族（補償）年金前払一時金の合計額が給付基礎日額の１０００日分に満たない場合

＜受給権者＞

・配偶者

・労働者の死亡当時その収入によって生計を維持していた子、父母、孫、祖父母

・その他の子、父母、孫、祖父母

・兄弟姉妹

＜給付金額＞

①の場合

②の場合

(引用元：労災保険　遺族（補償）給付葬祭料（葬祭給付）の請求手続-厚生労働省)

●申請書類は？

以下のいずれかの書類を、所轄労働基準監督署に提出してください。特別支給金の請求も兼ねます。

・業務災害・・・「遺族補償一時金支給請求書」（様式第１５号）

・通勤災害・・・「遺族一時金支給請求書」（様式第１６号の９）

怪我や病気が業務・通勤以外によるものだった場合

　怪我や病気が労災保険の適用を受けない場合は、健康保険が適用されます。その場合、療養費は自己負担が原則3割となりますが、以下のような給付を受けることができます。

１　傷病手当金

●業務外の怪我や病気で休業する際の生活保障

業務外の怪我や病気のために仕事を休み、十分な賃金が得られない場合の労働者とその家族の生活を保障するための給付です。傷病手当金を受給するためには、以下の３つの要件全てを満たす必要があります。

• 業務外の怪我や病気の療養のために休業していること
• 仕事に就くことができないこと
• 連続する３日間を含み４日間以上仕事に就けなかったこと（有給休暇、土日・祝日などの公休日も含む。給与の支払いの有無は問わない。）
• 休業した期間について給与の支払いがないこと（給与の支払いがあっても、傷病手当金の金額を下回る場合にはその差額が支給される）。

●いつまでもらえるの？

　支給を開始した日から最長で１年６ヶ月です。途中で復帰した期間があったとしても、その期間も１年６ヶ月の中に含まれます。

●支給金額は？

１日当たりの金額は以下の式で計算されます。

｛支給開始日以前の継続した１２ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額｝÷３０

×２／３

●申請書類は？

「健康保険傷病手当金支給申請書」に、事業主と医師の証明を受けた上で、健康保険証に記載されている協会けんぽ都道府県支部に提出してください。

２　高額療養費

（１）医療費の自己負担額が高額になっても安心

同一月（１日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が後で払い戻される制度です。７０歳未満で、事前に医療費が高額になることが分かっている場合には、「限度額適用認定証」を提示すれば、自己負担限度額以上を窓口で支払う必要がなくなるため便利です。

医療費の１ヶ月の自己負担限度額が所得に応じて以下の通り決まっており、それを超える金額を窓口で支払った場合、その差額が支給されます。医療費は世帯（被保険者と被扶養者）で合算が可能です。

＜対象となる医療費＞

〇70歳未満

支払った医療費の自己負担額を月・受診者・医療機関・医科または歯科・入院または通院（調剤薬局で支払った医療費は処方箋を発行した病院に含む）で分類して合計した結果、21,000円以上のものが対象となります。

〇70～74歳

全て対象となります

＜自己負担限度額＞

〇70歳未満

～平成26年12月診療分

(引用元：全国健康保険協会)

※「区分Ａ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分Ａ」の該当となります。

平成27年1月診療分～

(引用元：全国健康保険協会)

※「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

〇70歳以上75歳未満

(引用元：全国健康保険協会)

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

※現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

●申請書類は？

「健康保険高額療養費支給申請書」に対象となる医療費を記入し、健康保険証に記載されている協会けんぽ都道府県支部に提出してください。

まとめ

まず、怪我や病気の原因が業務・通勤か業務外かによって対応が変わってくるため、よく確認しましょう。

従業員が入院した場合に、会社として支給する見舞金を、相場と照らし合わせて社内規定等で決めておきましょう。

業務・通勤の場合であれば労災保険が適用されるため、療養（補償）給付で医療費が無料になります。また、4日以上休業する場合には、休業（補償）給付の受給も可能です。なかなか怪我や病気が治らなかったり、障害が残ってしまった場合には傷病（補償）年金、障害（補償）給付の対象になります。また、亡くなってしまった場合には遺族（補償）給付が遺族の方に支給されます。給付は、本人が指定した口座に直接振込まれます。

業務外の場合であれば、健康保険が適用されます。連続する3日以上休業する場合には、4日目から傷病手当金で所得補償が受けられます。医療費が高額になってしまった場合でも、高額療養費の支給申請を行うことで、自己負担限度額以上支払った部分については還付されます。あらかじめ高額になることが分かっている場合は、「限度額適用認定証」を申請しておくと便利でしょう。

このような事態に備え、日頃から手続きの内容について確認しておきましょう。